Adhérer à VENT DE PANIQUE 56

Adhesion vent de panique 56 2019Adhesion vent de panique 56 2019 (76 Ko)

 

 

Année 2019

MEMBRE

ACTiF (*)      

 (Cotisation annuelle minimum : 10,00 € par année civile)

 

MEMBRE SYMPATHiSANT (*)       

 (Cotisation annuelle minimum : 10,00 € par année civile)

 

MEMBRE BiENFAiTEUR (*)      

 (Cotisation annuelle minimum : 10,00 € par année civile)

 

 

Coordonnées impératives :

NOM : ___________________________________            Prénom : ________________________________________________

Adresse : ____________________________________________________________________________________________

Code Postal : ____________________________             VILLE : ___________________________________________________

Nationalité :    ____________________________             Profession : ______________________________________________

Téléphone :     ____________________________   Télécopie :             _____________________________________________

 

 

email, ABSOLUMENT iNDiSPENSABLE : ________________________________________________________________________

Date : ___________________________________            Signature :

 

1 - Bulletin à compléter,

2 - Chèque à l’ordre de VENT DE PANIQUE 56, à joindre au présent bulletin et à retourner par Courrier Postal à :

Monsieur LE BRETON Noël

Kergorlaie

56500 MORÉAC

(Sur demande, une attestation de Membre vous sera adressée en retour).

 

 

Après réception du présent bulletin dûment rempli et du paiement correspondant, un reçu vous sera expédié en retour.

 

(*) : Rayer la mention inutile

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Date de dernière mise à jour : 2019-03-13

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